申辦者

專業組

主要研究者

審查批（pī）準日期

（初（chū）始審查）

倫（lún）理審查意見號

（初始審查）

研究開始日期

研究暫停/

終止日期

研究參與者信息

已入組例數：             完成觀（guān）察例數：           提前（qián）退（tuì）出例數：

嚴重不良事件例數：       SUSAR例數：

暫停/終（zhōng）止研究的原因（請詳細描述）

終止研（yán）究的程序

l                      是否要求召回已完成研究（jiū）的研究參（cān）與者進行（háng）隨（suí）訪：

□是 □否（fǒu）

l                      是否通知在研的研究（jiū）參與（yǔ）者，研究已經提前終止：

□是 □否-請說明原因：

l                      在研研（yán）究參與者是否提前終止研究：

□是（shì） □否-請（qǐng）說明原因：

l                      提前（qián）終止研究研（yán）究（jiū）參與者的（de）後續醫療（liáo）和（hé）與（yǔ）隨訪安排(請簡述)：

申請人（rén）簽（qiān）字

日期