項目受理號

申辦方（fāng）

專業組/研究（jiū）科室

主要研究者

倫理審查意見號

（初始審查（chá）意見號）

方案版本號

修改前：

方案版本日期

修改前：

修改後（hòu）：

修改後：

知（zhī）情同（tóng）意書版本號

修改前（qián）：

知情同意書版本日期

修（xiū）改前：

修改後：

修改後：

其他需修正的材料

材料內容：

修改前版本號及日（rì）期：

修改後版（bǎn）本號及日期：

一、修正內容

□研（yán）究設計 □研究步驟 □研究參（cān）與者例數 □納入排除標準

□幹預措（cuò）施 □知情同意書 □招募材料 □其他：

二、說明修（xiū）正的原因（yīn）：

三、說明修正的內（nèi）容：

提出修正者：□主要研究（jiū）者   □申辦（bàn）方

申請人簽字

日期