專業組

主要研究（jiū）者

組長單位

組長單位PI

申辦者/CRO

聯係人

聯係電話

研究類型

（根據遞（dì）交（jiāo）研究的類型選填一（yī）欄）

□藥物臨床（chuáng）試驗

研究類型：□I期 □II期 □III期 □Ⅳ期 □進（jìn）口注冊

□國際多中心（xīn）臨床試驗（yàn）     □其他              

□醫（yī）療器械臨床驗證

研究類型：□臨（lín）床驗證    □臨床對照（zhào）     □上市（shì）後（hòu）

器械類別：1.□境內II類 □境（jìng）內III類 □進（jìn）口II類 □進口III類

2.□有源  □無源

3.□植入  □非植入

□診斷試劑

類（lèi）別：□II類 □III類（lèi）

擬招募研（yán）究參與者人（rén）數

本院擬招募人數：_________ ；多中心研究總人數（shù）：________

預期試驗期限

    年 月 至（zhì） 年 月

主要研究者（zhě）簽名（míng）：                       日（rì）期：